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die hinfällige seele

monika wogrolly-domej | die hinfällige seele

Über Personalität und Würde in der Medizin

Der in der Bioethik und modernen Medizin etablierte Personbegriff entfernt sich zunehmend von christlichen Ansichten einer Unantastbarkeit menschlichen Lebens und von dessen besonderem Wert. An die Stelle des Menschen, dem nach christlichem Denken bereits unmittelbar nach der Zeugung zentrale Rechte, wie ein Lebensrecht und Menschenwürde, zukommen, tritt nunmehr ein menschliches Wesen, dessen Personalität und Rechtsstatus im Lauf seines Lebens unterschiedliche Grade durchlaufen und regelrecht erworben werden. Das christliche Personkonzept unterscheidet zwischen Leib und Seele, wobei die Seele nicht in Abhängigkeit zum Organismus gedacht wird, sondern als vom Körper getrenntes eigenständiges Etwas. Descartes unterscheidet ebenfalls die res extensa, den zusammengesetzten Leib, von der res cogitans, einer einfachen Substanz, die unabhängig vom Körper besteht.

In der Personfrage ist heute die neurophysiologische Funktionstüchtigkeit das hauptsächliche Kriterium für Personalität und den damit verknüpften Besitz von Rechten. Auf diese Weise verschwindet der Dualismus von Leib und Seele aus dem Denken. Der Begriff der Seele wird hinfällig, denn der Mensch wird als Person und vollwertiges Subjekt auf seine physikalischen Eigenschaften reduziert. In der Folge verlieren einige Angehörige unserer Spezies den vormals christlich gesicherten Personstatus, wie z. B. Embryonen, Alzheimerkranke oder irreversibel Komatöse, denn sie erfüllen die Forderung einer neurophysiologischen Funktionstüchtigkeit noch nicht oder nicht mehr. Vor diesem Hintergrund eines naturalistischen Personkonzeptes endet Personalität und der damit verbundene Rechtsstatus mit dem Erlöschen der höheren Hirnfunktionen, unabhängig davon, ob der menschliche Organismus biologisch noch lebt, wie etwa im Fall von so genannten Hirntoten durch künstliche Beatmung.


Der Hirncomputer
Mit dem Amerikaner Thomas Nagel plakativ zu behaupten, dass ich mein Gehirn sei, ist allerdings unplausibel angesichts der Vorstellung, dass eines Tages ebenso ein Computer die Funktion meines Gehirns erfüllen könnte. Das wäre dann zweifellos immer noch ich, obwohl es nicht länger mein Gehirn wäre. Der Versuch, die menschliche Identität auf die höhere Hirntätigkeit zu reduzieren und Personalität aus rein physikalischen Faktoren zu konstituieren, erscheint in diesem Lichte kontra-intuitiv.

Kritiker werfen der Bioethik vor, die Interessen der Spezies über jene des Individuums zu stellen. Ein häufiger Vorwurf lautet, dass für das Gros der Bioethiker Personalität erst durch Handlungen und Fähigkeiten erworben werde, was die Gefahr des Missbrauchs von Menschen zu Forschungszwecken und im Interesse der Allgemeinheit nach sich ziehen würde. Die Frage, wer nun überhaupt eine Person ist und ein Lebensrecht besitzt, führt innerhalb der Bioethik zu fortwährenden hitzigen Kontroversen. So offen wie die Personfrage ist auch die Identitätsfrage, denn hier wie dort sollen bestimmte Merkmale als notwendige Indikatoren für Identität bzw. Personalität eines Individuums gelten. Ebenso strittig wie die Frage nach den individuierenden Merkmalen – „Was macht mich zu der, die ich bin?“ – ist die Frage nach den konstituierenden Merkmalen einer Person: Welche Merkmale müssen erfüllt werden, um eine Person zu sein?


Gehirnleistung ohne Defizite

Unter dem Schlagwort „Paternalisierung“ versteht der Commonsense gemeinhin den Eingriff in die Freiheit des Individuums zu dessen persönlichem Vorteil. In diesem Sinne wäre es paternalistisch zu nennen, wenn man jemanden, der sich das Rauchen abgewöhnen will, daran hindert, sich eine Zigarette anzuzünden, indem man ihm das Zigarettenpäckchen wegnimmt oder Feuerzeug und Zigarettenpackung versteckt. Selbst wenn es einem der Betroffene als Eingriff in seine Autonomie übel nimmt, wird er es uns später aller Wahrscheinlichkeit im Sinne seiner Zielvorstellung, sich vom Rauchen zu entwöhnen, danken. Unter welchen Bedingungen ein paternalistischer Eingriff moralisch gerechtfertigt ist, kann anhand der Personproblematik näher erörtert werden.

Unsere Grundannahme lautet: Von paternalistischen Handlungen betroffen sind menschliche Wesen, die aktuell nicht als vollwertige Personen gelten, die ihren Personstatus mit seinen kognitiven und moralischen Fähigkeiten und damit einhergehenden Rechten vorübergehend oder für immer verloren haben. Das Gesagte gilt für ein naturalistisches, an bestimmte Fähigkeiten gebundenes Personkonzept, wie es im medizinischen Alltag vorherrschend ist. Demnach kommen als Personen nur Menschen in Frage, die autonom zu handeln vermögen und deren Gehirnleistung keinerlei Defizite aufweist.

Zwei fundamentale Fragestellungen innerhalb der Bioethik lauten: Erstens, auf welche Teilmenge innerhalb unserer Spezies trifft der Personbegriff zu, wenn Menschsein nicht automatisch Personsein bedeutet, und auf welche Restmenge nicht? – Wobei Letzteres weiterer Argumente bedürfte, die eine Aberkennung des Personstatus von menschlichen Lebewesen begründeten.

Die zweite Fragestellung betrifft die Konsequenzen eines graduellen Personbegriffs, wobei im Falle eines Verblassens von Personalität, etwa im Fall einer vorübergehenden Amnesie, wenn einer Person der Erinnerungszusammenhang mit ihren eigenen Erlebnissen fehlt, ebenso die traditionellen christlichen Werte, wie die Würde der Person und ihr unbedingtes Lebensrecht, an Schärfe verlieren würden.

Da psychiatrische und intensivmedizinische Patienten nur einen Bruchteil an Kriterien erfüllen, die für den Personstatus erforderlich sind – wie Autonomie, Selbstbewusstsein, Rationalität –, können sie nach dem beschriebenen naturalistischen Personkonzept nicht als vollwertige Personen gelten. Der Umstand, vorübergehend oder bleibend seinen Personstatus eingebüßt zu haben, ist insofern für weitere Überlegungen fundamental, da Menschen, deren Personalität quasi „intakt“ ist, in vielfacher Hinsicht anders behandelt werden als jene, die nicht selbstbestimmungs- und entscheidungsfähig sind. Wie schwierig die Lage wird, wenn die Begriffe Mensch und Person nicht äquivalent sind, zeigt sich an der Frage, als was diese Menschen dann gelten sollen, wenn nicht als Personen und autonome Rechtsträger, und wie man sie behandeln darf, ob sie etwa zu Humanexperimenten mit noch nicht erprobten Medikamenten und Behandlungsmethoden im Sinne der Allgemeinheit herangezogen werden könnten oder zu Organspenden.


Selbstbestimmter Fenstersprung
In der Bioethik unterscheidet man die Autonomie der Person als personale Kapazität von einer Autonomie in Handlungen und Entscheidungen, da eine Person mit der Fähigkeit zu Autonomie gleichwohl unter bestimmten Voraussetzungen unautonom handeln kann. Der Begriff der Autonomie ist, wie der Personbegriff, graduell. Man kann sagen: Ich handle jetzt hundertprozentig autonom, wie ich hier stehe und beschlossen habe, aus dem Fenster zu springen, weil mein Partner mich verlassen hat, gestern dagegen hätte ich keineswegs autonom gehandelt, wäre ich gesprungen, denn mein Partner war noch bei mir. Jemand, der so argumentiert, wird mit Sicherheit als nicht selbstbestimmungsfähig eingestuft werden, da sein Verhalten den Anschein erweckt, unter Bedingungen zu stehen, die autonomes Handeln nahezu ausschließen, wie: der Stresssituation nach dem Verlassenwerden, einer vorübergehenden Depression und Ähnliches.

Wenn Paternalisierung von Personen den Eingriff in die Freiheit und die Beschränkung der Autonomie einer Person zu ihrem Wohlergehen meint, und wenn der Begriff der Person unter anderem die Fähigkeit und das Recht einschließt, autonom, also selbstbestimmt zu handeln, ergibt sich daraus die folgende Konsequenz: Im Bereich von Psychiatrie und Intensivmedizin werden prinzipiell nur potentiell autonome Personen, aber nicht autonome Personen in actu paternalistisch behandelt, die die Fähigkeit, autonom zu handeln, verloren oder aufgegeben haben – entweder vorübergehend, wie etwa Schizophrene, Zwangsneurotiker, Phobiker, oder unumkehrbar, wie zum Beispiel Retardierte, Demente und Komatöse. Nur wo es gute Gründe für die Annahme von Mängeln in der Selbstbestimmung eines menschlichen Subjektes gibt, ist paternalistisches Handeln überhaupt zu erwägen. Das Verblassen der Personalität eines Menschen mag uns zu paternalistischen Handlungsweisen verführen und sie moralisch zulässig oder sogar geboten erscheinen lassen.


Die entrissene Torte
Nehmen wir an, wir haben einen übergewichtigen Freund, der sich vorgenommen hat, seinen massiven Süßigkeitskonsum einzuschränken, und der angesichts einer verführerischen Sahnetorte seine Diät vergisst. Wenn wir nun meinen, dass es ihm, hat er seiner Schwäche erst nachgegeben und die Torte verschlungen, Leid tun wird, er uns vielleicht sogar vorwerfen mag, ihn nicht daran gehindert zu haben, dann scheint ein paternalistischer Eingriff wie beim Raucherentzug gerechtfertigt. Der Freund wird es uns höchstwahrscheinlich später danken, ihm die Torte im letzten Moment entrissen zu haben, wenn er sich auch augenblicklich dagegen gewehrt und uns für unsere Härte und Herzlosigkeit beschimpft haben mag.

Ein drastischeres Beispiel wäre der Heroinsüchtige, der im Entzug nach dem Suchtmittel verlangt, obwohl sein eigentliches Ziel das Loskommen von der Droge ist. In den genannten Fällen mag sehr wohl von prinzipiell autonomen Personen die Rede sein. Bei genauerer Betrachtung ist nicht mehr so klar zu entscheiden, ob eine Person, die zu plötzlichen Fressanfällen neigt, oder ein Drogensüchtiger, den Entzugssymptome die Droge herbeiwünschen lassen, als vollwertig autonome Personen gelten können. Ich behaupte, dass sie es nicht sind, weshalb ihnen gegenüber paternalistisches Handeln nicht nur gerechtfertigt, sondern sogar moralisch geboten ist. Das bedeutet nicht, dass wir in unserer Einschätzung der Lage irren und zu Unrecht in die Freiheit autonomer, d. h. selbstbestimmungsfähiger Personen eingreifen können.

Die Frage bleibt, inwieweit jemand abschätzen kann, ob ein menschliches Wesen aktuell autonom, also frei handlungs- und selbstbestimmungsfähig ist. In der Praxis können wir lediglich von Beobachtungen und Analogieschlüssen ausgehen. Wir gehen davon aus, dass unser Freund eigentlich die Diät einhalten möchte, und fühlen uns daher autorisiert, ihm das Tortenstück zu entreißen. Wenn er uns später sagt, dass er seine Meinung spontan geändert und den Genuss der Torte einer erfolgreichen Diät vorgezogen hätte, würde es uns verblüffen. Hat der Freund, als wir im Begriff waren, ihn zu seinem persönlichen Vorteil zu bevormunden, unter theatralischen Ausrufen beteuert, doch jetzt lieber ein Stück Sahnetorte zu essen als weiter zu fasten und abzunehmen, werden wir, falls das sein Ernst gewesen sein sollte, später zugeben müssen, ihn zu Unrecht an einer autonomen Entscheidung gehindert zu haben. In Psychiatrie und Intensivmedizin sind die Fälle weitaus dramatischer. Doch auch hier kann nur von außen – durch Beobachtungen und empirische Untersuchungen – darauf geschlossen werden, wie stark die Autonomie eines Menschen eingeschränkt oder abhanden gekommen ist.


Wahrscheinliche Interessen
Man muss auch zwischen starkem und schwachem Paternalismus unterscheiden. Als so genannten schwachen Paternalismus könnte man die Behandlung geistesgestörter Personen anführen, die sich, wenn man sie nicht vor den eigenen Handlungen schützte, selbstgefährdend verhielten. Starker Paternalismus hingegen beschränkt eine Person in ihrer Autonomie, obwohl sie sie hat. Zum Beispiel wenn jemand daran gehindert wird, ein Krankenhaus zu verlassen, weil er ohne Behandlungsmaßnahmen sterben würde. Zu prüfen ist, inwieweit von Autonomie gesprochen werden kann, wenn jemand auf Entlassung aus dem Krankenhaus drängt, der darüber aufgeklärt wurde, dass seine Entscheidung den sicheren Tod bringen würde. Diese Frage führt zum Thema der freiwilligen Euthanasie und der Frage nach dem Recht auf den Tod.

Ein Argument des starken Paternalisten wäre, dass der Respekt vor dem Leben schwerer wiege als das Prinzip des Respekts vor der Autonomie, was starken Paternalismus zulässig machen würde und eine medizinische Zwangsbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen zulässig erscheinen ließe. John Stuart Mill lehnt eine Freiheitsbeschränkung einer Person, die sich aus eigenem autonomen Entschluss selbst gefährdet, entschieden unter dem Hinweis ab, dass die sich der Konsequenzen ihrer Handlungen bewusste Person nach dem Eingriff immer noch Wege finden werde, ihren Willen durchzusetzen.


Im Alltag der Intensivmedizin besprechen sich Intensivmediziner stellvertretend mit Angehörigen irreversibel Komatöser über deren wahrscheinliche Interessen. Es kann nicht von faktischen Interessen die Rede sein, sondern nur von möglichen, die der früheren Person zugeschrieben werden.

Nach deren möglichen Interessen, etwa, das Leiden nicht zu verlängern und daher die Beatmungsmaschine abzuschalten, wird gehandelt. Wenn Stammhirntote – gemäß der Hirntodkonvention von 1968 – nur noch biologisch leben und per Beschluss tot sind, kann nicht länger von Paternalisierung und Personalität der Patienten gesprochen werden. Dies wird nur aus Gründen der Humanität gegenüber deren Angehörigen getan.

„Paternalistisch“, also wohlmeinend im Sinne der Angehörigen, wäre das ärztliche Verschweigen der Bestimmung des biologisch am Leben erhaltenen Körpers zur Organspende, um das Leid der Angehörigen nicht zu steigern. Dabei stellt sich wieder die Frage, ob nicht das Recht auf Aufklärung demgegenüber schwerer wiegt. Im Einzelfall ist jeweils zu prüfen, inwieweit Mängel in der Selbstbestimmungsfähigkeit eines medizinischen Patienten vorliegen, um Eingriffe in seine Autonomie unter bestimmten Voraussetzungen moralisch zu rechtfertigen.