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die todgeweihten grüßen dich!

bernhard wieser | die todgeweihten grüßen dich!

Die moderne Genforschung schickt sich an, den Begriff der Krankheit nachhaltig zu verändern

Krankheit rührt an der Konfrontation mit der eigenen Endlichkeit. Sie beinhaltet die Erfahrung, dass der eigene Körper verwundbar ist, dass er nicht immer so funktioniert, wie man es sich wünscht, und schließlich irgendwann aufhören wird zu arbeiten. Krankheit ist an die Hoffnung auf Heilung gebunden, dass es wieder so wird, wie es war, dass alles gut wird, alle Schmerzen abklingen und man zurück in das unbeschwerte Leben kehren wird. Krankheit hat auch eine kathartische Dimension: Sie gibt Anlass zum Innehalten, zur Reflexion darüber, ob das bisherige Leben gut war, oder ob die Krankheit vielleicht ein Zeichen dafür ist, dass etwas geändert werden muss. Krankheit wird als Schicksal verstanden – von manchen als Strafe Gottes –, aber sie wird auch als Chance gesehen, sich selbst und das eigene Leben zu verändern.

Kranke haben Begleiter, sie werden gepflegt und versorgt, sie werden diagnostiziert und behandelt, aber sie werden auch beraten und zu bestimmten Verhaltensweisen aufgefordert. Krankheit löst zudem Solidarität durch die Gemeinschaft aus. Früher war es vorwiegend die eigene Sippe, die den Kranken betreute, heute ist die Versorgung von Kranken und Pflegebedürftigen durch abstrakte Solidargemeinschaften organisiert. Versicherungen – privat und staatlich – sorgen für die finanziellen Mittel, die für die Betreuung und Unterstützung von Kranken erforderlich sind. Nicht zuletzt dies macht deutlich, dass Krankheit nicht nur eine transzendentale, sondern auch eine ökonomische Dimension hat.

 

Die Körpermaschine wird repariert
Im modernen, naturwissenschaftlich geprägten Verständnis, wird die Aufgabe der Medizin darin gesehen, die Körpermaschine wieder funktionsfähig zu machen. Tatsächlich hat dieses Paradigma große Erfolge zu verzeichnen, sei es durch die Etablierung von Hygienestandards, durch die Entwicklung von Antibiotika oder durch chirurgische Künste. Den Tod hat die Medizin zwar noch nicht besiegt, doch sie konnte ihm schon viele Lebensjahre abringen. Andererseits sind jedoch auch Stimmen zu vernehmen, die die medizinische Praxis als reduktionistisch kritisieren. So wird gefordert, Krankheit in der Vielfalt ihrer Dimensionen zu sehen und alternative Behandlungsmethoden in das Spektrum der Schulmedizin aufzunehmen. Homöopathie, Naturheilkunde, Akupunktur, Psychosomatik und Psychotherapie stehen für ein mehrdimensionales Verständnis von Krankheit.

In der griechischen Antike war der Arzt nicht nur für das Heilen von Krankheiten zuständig, sondern er war ebenso Lebensberater. Seine Tätigkeit bestand auch darin, Menschen in der eigenen Lebensführung anzuleiten, sie anzuhalten, sich mit sich selbst auseinanderzusetzen, und ein maßvolles Leben zu führen. D.h. der Arzt war ein Trainer in der Selbstführung. In diesem Aspekt, dass die antike Medizin auch für die Führung des eigenen Lebens zuständig war, sah der französische Philosoph Michele Foucault eine spezifische Regierungstechnologie, die auf die Regierung seiner selbst abzielte. Umso bemerkenswerter ist dieser Gedanke, wenn man sich vergegenwärtigt, dass im antiken Griechenland die Auffassung herrschte, dass die Regierung des Volkes die Regierung seiner selbst voraussetzt. Wer sich in der Führung seines eigenen Lebens als unzulänglich erwies, dessen Befähigung, die Staatsgeschäfte zu führen, wurde ebenfalls in Zweifel gezogen. Die Medizin erhielt dadurch eine politische Bedeutung, weil ihre Aufgabe unter anderem darin bestand, Menschen in wichtigen Regierungstechniken anzuleiten, die sie für die Führung des eigenen Lebens gleichermaßen bedurften wie für die Ausübung von Regierungstätigkeiten in der Polis.

 

Die neue Politik der Medizin
Medizin hat freilich auch heute eine politische Dimension. Ins Zentrum der öffentlichen Aufmerksamkeit und medialer Berichterstattung gelangt sie, wenn von den Grenzen der Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens gesprochen wird. Es ist vor allem die ökonomische Dimension der Medizin, die den gegenwärtigen gesundheitspolitischen Diskurs prägt. Der Staat, so hört man vielfach, sei nicht mehr in der Lage, für alle medizinischen Leistungen aufzukommen und könne in Zukunft allenfalls eine Grundversorgung sichern. Politiker sehen es daher als ihre Aufgabe, Rahmenbedingungen zu schaffen, die Menschen dazu anregt, private Arrangements zur eigenen Versorgung zu treffen. Hinzu kommen gesundheitspolitische Konzepte, die auf Prävention setzen, nicht zuletzt mit dem Argument, dass dadurch die Kosten gesenkt werden könnten. Die Bürger sollen selbst Verantwortung für ihre Gesundheit übernehmen.

Neoliberale Politik zielt auf ein Individuum, das nicht mehr vom Staat versorgt werden will, sondern das selbstverantwortlich für seine eigenen Versorgungsarrangements vorbaut. Damit diese Politik funktionieren kann, sind von den Bürgern spezifische Qualitäten gefordert. Allem voran wird die Fähigkeit zur Selbstführung vorausgesetzt und die Bereitschaft, für sich selbst Verantwortung zu übernehmen. Um nun Menschen dazu zu bewegen, genau das zu tun, bedarf es wiederum spezifischer Regierungstechnologien, die zur gewünschten Haltung anregen. Die Maßnahmen, die dazu herangezogen werden, haben allerdings keinen autoritären oder repressiven Charakter. Vielmehr entfalten sie ihre Wirksamkeit, indem sie Menschen vor Entscheidungen stellen, die sie selbst zu treffen haben. Worauf es ankommt, ist weniger, wie die Entscheidung ausfällt, sondern eher, dass jene, die sie treffen, die Verantwortung dafür übernehmen.

Nehmen wir ein Beispiel her: Jeder Mensch, der Risikosportarten betreibt, kann tun, was er will – ohne Seil senkrechte Felswände erklettern, mit dem Fallschirm von Wolkenkratzern springen oder die Wüste Gobi auf dem Fahrrad durchqueren –, nur muss er dafür entsprechend hohe Versicherungsprämien in Kauf nehmen. Wer möchte, kann sich auch dafür entscheiden, gar keine Unfallversicherung abzuschließen. Dann ist man im Fall des Falles auch für die geringere Versorgungsleistung selbst verantwortlich. Ähnliches gilt für das Rauchen und anderes Risikoverhalten.

 

Eigene Entscheidungen
Besonders drastisch sind Entscheidungen, wie sie im Zuge pränatal-diagnostischer Untersuchungen anstehen, in deren Rahmen festgestellt werden kann, ob der Fötus im Mutterleib gesund ist oder ob er Anomalien aufweist. Manche Autoren vertreten die Sichtweise, dass mit der Pränataldiagnostik implizit eugenische Ziele verfolgt werden. Eher bin ich allerdings der Meinung, dass die Pränataldiagnostik als Prototyp neoliberaler Gesundheitspolitik zu sehen ist. Denn die pränatalen Untersuchungen haben nicht zuletzt die Funktion, dass schwangere Frauen (und ihre Partner, so sie einbezogen sind) die Verantwortung für die möglichen Konsequenzen der Diagnose übernehmen. Frauen werden nicht dazu angehalten, Föten mit bestimmten Diagnosen abzutreiben – das wäre Eugenik –, sondern durch die Untersuchung wird eine Frage aufgeworfen, die im Wesentlichen lautet: Was würden Sie tun, wenn Sie wüssten, dass Ihr Kind mit einer Behinderung geboren wird? Die Entscheidung bleibt der jeweiligen Frau überlassen. Doch wenn sie mit dieser Frage konfrontiert wird, dann kann sie sich einer Entscheidung nicht mehr entziehen. Und auch, sich gar nicht erst untersuchen zu lassen, will entschieden werden. Es sind Arrangements wie diese, durch die Menschen dazu gebracht werden, über sich selbst und ihr Leben nachzudenken und für die Entscheidungen, die sie treffen, Verantwortung zu übernehmen – nicht durch Repression und Unterdrückung, sondern indem sie vor Entscheidung gestellt werden. Durch die humangenetische Forschung entstehen Bedingungen, die sich in analoger Weise zur Frage der Pränataldiagnostik sehr stark auf die medizinische Praxis im Allgemeinen auswirken werden.

 

Gesunde Kranke
Die moderne humangenetische Forschung ist angetreten, zu klären, welche Rolle Gene bei Krankheiten spielen. Man geht davon aus, dass Gene sämtliche Stoffwechselprozesse beeinflussen. Sie spielen damit auch bei jenen Krankheiten eine Rolle, die nicht ausschließlich auf genetische Ursachen zurückzuführen sind. Doch ganz so einfach ist es nicht. Krankheiten sind nur sehr selten auf ein einzelnes defektes Gen zurückzuführen – das sind die so genannten monogenetischen Krankheiten. Das klassische Beispiel dafür ist Corea Huntington (auch unter dem Namen „Veitstanz“ bekannt), eine Nervenkrankheit, die letztlich zum Tod führt. Der Veitstanz tritt in der Regel erst ab dem vierten oder fünften Lebensjahrzehnt auf, man spricht daher von einer „late onset Krankheit“. Durch die Identifikation des entsprechenden Gens konnte man einen Test entwickeln, mit dem sich vorhersagen lässt, ob jemand an Corea Huntington erkranken wird. Solche Tests nennt man „prädiktiv“ oder „präsymptomatisch“, weil sie eine Krankheit vorhersagen können, bevor überhaupt Symptome auftreten. Dadurch ist es zu etwas Neuem gekommen: zu gesunden Kranken! – Menschen, denen man es nicht ansieht, ja, die es nicht einmal selbst merken oder ahnen, dass sie in geraumer Zukunft an einer tödlichen Krankheit leiden werden!

Krankheiten, deren Auftreten man mit Sicherheit vorhersagen kann, sind allerdings sehr selten. Viel häufiger lässt sich mit genetischen Tests erkennen, dass eine Krankheit mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auftreten wird. Die Sicherheit der Vorhersage ist eingeschränkt, wenn es sich um „multifaktorielle“ Krankheiten handelt, also Krankheiten, die genetisch mit-bedingt sind, die aber auch durch andere Einflüsse, wie Umwelt und Lebensweise, ausgelöst werden. Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden hierzu gezählt. Auch bei Krebs geht man davon aus, dass es Gene gibt, die, wenn sie mutiert sind, die Wahrscheinlichkeit steigern, an einer bestimmten Krebsart zu erkranken. Eine solche Genmutation hat man für Brustkrebs gefunden. Trägerinnen dieses Gens sind zwar nicht in gleicher Weise mit einem Todesurteil konfrontiert, wie dies etwa bei Corea Huntington der Fall ist, doch müssen sie sich damit auseinandersetzen, dass sie ein großes Risiko haben, an Brustkrebs zu erkranken. Und man muss hinzufügen: Dasselbe gilt für die Träger dieses Gens, denn auch Männer können diese genetisch bedingte Form von Brustkrebs bekommen.

Was kann eine Frau tun, wenn eine entsprechende Genmutation bei ihr diagnostiziert wird? Sie hat zum Beispiel die Möglichkeit, sich einem engmaschigen Monitoring zu unterziehen, mit anderen Worten: sie kann regelmäßig Mammographien durchführen lassen. Allerdings ist diese Maßnahme umstritten, da die Mammographie durch die Strahlenbelastung selbst Krebs auslösen kann. Eine andere – sehr drastische – Option ist die prophylaktische Amputation der Brust. Aus verständlichen Gründen ist dies kein Weg, den man gerne einschlägt. Doch ist hier anzumerken, dass es Familien gibt, in denen über viele Generationen hinweg Frauen frühzeitig an Brustkrebs gestorben sind, und für die die Diagnose der Genmutation eine reale Todesdrohung ist.


Wähl oder stirb

In jedem Fall steht die Disposition für eine genetisch mit-bedingte Krankheit in engem Zusammenhang mit dem Begriff Risiko. Denn gerade für diese Krankheiten ist es eine zentrale Frage, ob und wie verhindert werden kann, dass sie tatsächlich auftreten. Die Prophylaxe gewinnt eine entscheidende Bedeutung. Ein therapeutischer Ansatz wird auf jene Faktoren abzielen, die in Kombination mit einer genetischen Disposition die jeweilige Krankheit auslösen. Menschen, die aufgrund ihrer genetischen Ausstattung ein erhöhtes Risiko für eine bestimmte Krankheit haben, sind besonders dazu angehalten, Risikoverhalten zu vermeiden und sich regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zu unterziehen. Dabei geht es nicht nur darum, die Menschen zu mehr Obst und weniger Zigaretten zu bewegen, sondern es geht vor allem darum, dass sie selbst die Verantwortung für ihr Leben übernehmen sollen. Verantwortung ist eine moralische Kategorie, aber sie hat auch eine massive ökonomische Bedeutung. Wer ein höheres Risiko hat, soll dafür selbst die Kosten übernehmen.

Gesetzt den Fall, man möchte eine so verstandene Selbstverantwortung fördern, mit welchen Maßnahmen ließe sich das erreichen? Eine Methode wurde bereits skizziert: Man muss Menschen mit Entscheidungen konfrontieren. Der deutsche Sozialwissenschafter Thomas Lemke argumentiert, dass darin eine neoliberale Regierungstechnologie besteht: Sie zielt auf die Risiken und stellt Menschen vor Entscheidungen, die aber immer schon vorgegeben sind. Regieren heißt daher, die Wahlmöglichkeiten zu strukturieren. Wer aber wählen kann, der muss für seine Entscheidung auch die Verantwortung (und die Kosten) übernehmen.


Gene statt Viren

Zu den zentralen Konsequenzen der modernen genetischen Forschung gehört die Verlagerung der Krankheitsursachen in den Körper des Individuums. Wenn die Gene dafür verantwortlich sind, dann trägt man die Krankheit schon in sich selbst, bevor sie überhaupt ausgebrochen ist. Wenn eine Krankheit durch das eigene Risikoverhalten mitbedingt ist, dann sind die Ursachen ebenfalls dem Individuum selbst zuzuschreiben. Daher ändert sich das Verständnis von Krankheit fundamental. Sie ist kein Schicksalsschlag mehr, der aus dem Ungewissen kommt. Sie ist auch nicht die Bedrohung von außen, wie sie im naturwissenschaftlichen Paradigma lange Zeit im Mittelpunkt stand, als Bakterien und Viren die Gesundheitsrisiken ersten Ranges darstellten. Freilich sind bakterielle und virale Erkrankungen auch weiterhin ernste gesundheitliche Gefahren, doch ist daran zu erinnern, dass die häufigsten Todesursachen in der westlichen Welt auf Krankheiten zurückzuführen sind, die mit unserer Lebensweise in Verbindung gebracht werden können, und für die andererseits immer mehr genetische Faktoren bekannt werden. Wenn man sich vergegenwärtigt, wohin derzeit die Forschungsgelder fließen, so ist kaum zu übersehen, wie viel (nicht zuletzt auch kommerzielle) Hoffnungen in die moderne genetische Forschung gesetzt werden.

Medizin ist somit nicht nur die Heilerin, die uns wieder gesund macht, sondern sie ist auch die, die uns dazu anregt, über uns nachzudenken. Manchmal ist es eine Reflexion im Angesicht des Todes. Doch auch die Konfrontation mit weniger schweren Krankheiten hält uns zu einem selbst-verantwortlichen Umgang mit unseren eigenen Gesundheitsrisiken an. Wir werden dazu angeregt, uns risikominimierend zu verhalten, unsere Leistungsfähigkeit zu erhalten und der Allgemeinheit möglichst wenig Kosten zu verursachen.

Für uns bedeutet das, dass wir verstärkt dazu angehalten werden, uns mit uns selbst und unserem Leben auseinanderzusetzen. Wir werden immer mehr mit den Risiken unseres Verhaltens konfrontiert, aber auch mit jenen, die mit unserer genetischen Konstitution verbunden sind. Die eigene Gesundheit wird daher immer stärker zu einer Frage von Entscheidungen, die man letztlich auch selbst zu verantworten hat. Damit passt das Paradigma der Prophylaxe sehr gut zu einem Politikmodell, das darauf abzielt, dass sich die Individuen selbst regieren. Diese Politik ist keine zwingende Konsequenz der wissenschaftlich-technischen Entwicklung. Ich denke aber, dass die genetische Medizin hervorragend zum neoliberalen Politikstil passt, weil sie Individuen fördert, die für sich selbst entscheiden sollen. Gesundheit ist zu einem zentralen Thema der Politik geworden. Im Umgang mit der Gesundheit zeigt sich, wie Individuen regiert werden.